Organisatie van de acute zorg in Rotterdam: deskundigheid is leidend

Op 22 juni 2022 heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) ‘Spoedeisende Heelkunde’ gepubliceerd; een document waarin de NVvH zich uitspreekt over de rol en de verantwoordelijkheden van de chirurg in de acute keten. Maar hoe wordt de acute zorg in Nederland georganiseerd? Door het in beeld brengen van best practices willen wij inzicht geven in de verschillende mogelijkheden en inspireren. In dit artikel gaan we in gesprek met Tjebbe Hagenaars en Dennis den Hartog uit het Erasmus MC in Rotterdam.

Acute zorg in de regio
Het Erasmus MC is een Level 1 Traumacentrum en vervult deze functie voor de Regio Zuid West Nederland. Het werkgebied strekt zich uit van Rotterdam Rijnmond tot Gorinchem en via Zeeland tot aan de Belgische kust. Dennis vertelt: ‘Wij werken in een grote regio; een werkgebied met meer dan 2,3 miljoen inwoners en meer dan 10.000 opgenomen traumapatiënten per jaar. Het Erasmus MC is het enige Level 1 ziekenhuis. Ons Medisch Mobiel Team (MMT) is verantwoordelijk voor ongeveer 5 miljoen inwoners. Daarnaast is er in onze regio een aantal Level 2 ziekenhuizen -grote perifere ziekenhuizen- én een aantal Level 3 ziekenhuizen.

Goede afspraken binnen het ziekenhuis en met partners in de regio
Tjebbe en Dennis zijn beiden tevreden over de wijze waarop de acute zorg is vormgegeven. ‘Wij hebben hele goede afspraken gemaakt. Zowel in ons eigen ziekenhuis als met de partners in de regio, zoals de huisartsen en de ambulancediensten. De patiënt die wordt verwezen door de huisarts wordt direct gezien door de poortspecialist. De meervoudig gewonde patiënt die binnenkomt met de ambulance, wordt direct gezien door de traumachirurg en de minder ernstig gewonde traumapatiënten worden eerst gezien door de arts-assistent chirurgie. Daarnaast zijn er nog mensen die op eigen gelegenheid naar de spoedeisende hulp van het ziekenhuis komen en mensen met minder acute zorgvragen. Deze worden in eerste instantie gezien door een spoedeisende hulparts. Deze spoedeisende hulparts bepaalt na een eerste analyse of het noodzakelijk is om de medisch specialist te consulteren.’, aldus Tjebbe.

Duidelijke rolverdeling zorgverleners
‘Ja, de samenwerking in ons ziekenhuis loopt goed.’, bevestigt Dennis. ‘Realiseer je dat we ongeveer 30.000 nieuwe beoordelingen per jaar op de spoedeisende hulp doen; 80% van deze patiënten wordt direct naar een poortspecialist verwezen. Wij hebben de zorg zo georganiseerd dat de poortspecialist hoofdbehandelaar is van de meest complexe patiënten in dit tertiaire centrum en in het leeuwendeel van de gevallen fysiek aanwezig is. De medisch specialist is eindverantwoordelijk voor de medische inhoud, de SEH-arts is leidend voor wat betreft logistieke zaken op de SEH.’, legt Dennis uit.

Direct de juiste zorg door de juiste zorgverlener
Dennis vervolgt: ’Vanuit patiëntperspectief vind ik het belangrijk dat de patiënt direct te maken krijgt met de behandelaar met de meeste kennis van zaken. Zodat er in zo kort mogelijke tijd een diagnose kan worden gesteld met efficiënt gebruik van diagnostische middelen. Dus geen overbodig onderzoek of patiënten die te lang moeten wachten op onderzoek. Ik vind het ook belangrijk dat wij direct aan de patiënt kunnen uitleggen wat het ziektebeeld is en waar hij rekening mee moet houden. Of dat een operatie tijdig kan worden voorbereid wanneer er sprake is van een operatie-indicatie.’

Deskundigheid is leidend
‘In ons ziekenhuis kiezen wij er echt voor dat diegene die het meest deskundig is, leidend is.’ vult Tjebbe aan. ‘Ik geef nog een voorbeeld: wij krijgen regelmatig traumapatiënten binnen die niet stabiel zijn. Dan zijn wij als traumachirurg in charge. Maar op het moment dat deze patiënt gereanimeerd moet worden dan is heel duidelijk dat het hoofdbehandelaarschap hiervan bij de SEH-arts ligt. Zij zijn hier gewoon beter in dan wij. De patiënt krijgt zo de kwaliteit die hij nodig heeft’.

Aanwezigheid op de SEH
Binnen de (vakgroep) chirurgie zijn keuzes gemaakt. Het zijn met name de traumachirurgen die op de spoedeisende hulp aanwezig zijn. Vanaf ’s ochtends vroeg tot 21.00 uur in de avond is er altijd fysiek een traumachirurg aanwezig in het ziekenhuis en op afroep snel beschikbaar op de SEH. Voor de collega’s GE en vaatchirurgie geldt dat zij op afroep beschikbaar zijn. Zij zijn niet ingeroosterd omdat het volume veel lager ligt. Tussen ziekenhuizen in de regio zijn daarnaast afspraken gemaakt over de opvang van patiënten met een aneurysma. Deze zorg is geconcentreerd in een aantal ziekenhuizen; de diensten worden onderling verdeeld.

Continue verbeteren: de SEH-Raad
Dat samenwerking belangrijk is in het Erasmus MC blijkt ook uit de SEH-Raad. De SEH-Raad is een overlegplatform van alle poortspecialismen en de SEH-artsen. Eén van de poorters - die niet in het management van de SEH zit - is de voorzitter van dit overleg. Deze rol rouleert. ‘Natuurlijk komen ook wij af en toe zaken tegen die beter kunnen. In de SEH-Raad kunnen wij dit bespreken en adresseren. Oplossingen bedenken we samen, inclusief een plan van aanpak. Zo borgen we dat er een breed draagvlak is voor datgene dat we bedenken.’ , aldus Tjebbe.

Samenwerking in de Rotterdamse regio
Een goede organisatie van de acute zorg reikt verder dan het Erasmus MC.  Dennis: ‘In de organisatie van de acute zorg hebben wij diverse initiatieven uitgewerkt. Bijvoorbeeld in het maken van afspraken met ambulancediensten, de meldkamer en de andere ziekenhuizen. We hebben protocollen vastgesteld zodat duidelijk is welke patiënt naar welk ziekenhuis gaat. De goede samenwerking wordt steeds sterker om dat het ROAZ in onze regio goed georganiseerd is. Voor het LNAZ zijn wij landelijk gezien daarom ook vaak een proeftuin.’ Dennis vervolgt: ‘Een goede regionale samenwerking is van belang om de kwaliteit van de patiëntenzorg te borgen. Als Level 1 Traumacentrum willen wij 24 uur per dag en 7 dagen per week beschikbaar zijn voor ernstig gewonde patiënten. Aan deze patiënten verkopen wij geen ‘nee’. Nooit. Dat betekent ook dat als patiënten stabiel genoeg zijn, zij in overleg weer worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis, waar vervolgzorg wordt geboden. Zo maken wij als regio optimaal gebruik van onze resources. In een regionaal overleg van alle chirurgen uit deze regio worden afspraken geborgd. De verstandhouding is erg goed.’

Onze opdracht: 90% van de polytrauma naar het Erasmus MC
Natuurlijk zijn er ook zaken die verbeterd kunnen worden. Dennis: ‘We hebben een landelijke norm van 90% concentratie voor polytrauma patiënten. Dit is een norm van het Zorginstituut. De Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie heeft zich hieraan gecommitteerd door deze norm op te nemen in de set met levelcriteria, dus de eisen waaraan een kliniek moet voldoen. Voor ons betekent dit dat 90% van alle polytrauma patiënten primair gepresenteerd moet worden in het Erasmus MC. Dat percentage halen wij als regio niet en daar hebben wij dus echt een opdracht. Er is overeenstemming tussen partijen in de regio en met name ook de ambulancediensten over het feit dat dit moet veranderen, we zijn nog in overleg over de weg hiernaartoe. Het heeft namelijk consequenties voor iedereen. Gelukkig halen we de volumenorm van minimaal 240 patiënten per jaar ruimschoots. We vangen jaarlijks tussen de tussen de 400 en 450 polytrauma patiënten op.’

Kwaliteitsimpuls door toevoegen deskundigheid aan teams
Afsluitend komen we nog te spreken over een tweetal zaken die een belangrijke kwaliteitsimpuls zijn gebleken in de organisatie van de acute zorg. Om te beginnen is dat de komst van de radioloog op de spoedeisende hulp. Dennis: ‘Momenteel is er altijd één radioloog aanwezig op de eerste hulp. Hierdoor is er heel snel een verslag van de beeldvorming beschikbaar is. De radiologen zijn ook onderdeel van het traumateam en dus echt aanwezig in de traumakamer. Dit alles komt de kwaliteit van de patiëntenzorg enorm ten goede.’ Daarnaast wordt gewezen op de samenwerking en samenstelling van het MMT. Alle artsen die aan dit team deelnemen zijn werkzaam in het Erasmus; dit geldt ook voor sommige SEH-verpleegkundigen. Zij hebben veel expertise door de patiëntenzorg prehospitaal en intramuraal waarbij de ketenzorg zeer optimaal wordt geborgd. Elkaar als collega’s kennen en adequate kennis van de lokale protocollen en logistiek van de SEH komt de kwaliteit van zorg voor de individuele patiënten ten goede.