Het preoperatief MDO & passende zorg

Twijfelt u wel eens of een operatieve ingreep de juiste keuze is voor een hoog-risico patiënt, die soms al flink op leeftijd is, kwetsbaar is en meerdere co-morbiditeiten heeft? Zo ja, wat doet u dan met deze twijfel?  

Het kan haast niet anders dan dat u de eerste bovenstaande vraag met ja beantwoordt. We zien in onze praktijk steeds meer patiënten met de nodige co-morbiditeit en een operatie-indicatie. Technisch kan er veel, behandelprotocollen zijn duidelijk. Maar hoe zich dat verhoudt tot de patiënt die voor u zit, is niet altijd duidelijk. Daarbij is nog veel minder duidelijk of de technisch mogelijke operatie ook leidt tot een voor de patiënt passende uitkomst.

Jaarlijks worden er circa 1,2 miljoen operaties uitgevoerd, waarvan ongeveer 10% bij 80 plussers.  De laatste cijfers hierover dateren uit 2010.¹ Hieruit blijkt dat het aantal operaties per 10.000 inwoners van gelijke leeftijd en geslacht voor alle inwoners (inclusief kinderen) 851 is. Terwijl dit voor 80 plussers meer dan het dubbele is (1.813).

De vraag of een operatief beleid bij de kwetsbare patiënt wel passende zorg betreft, stond ook centraal in de Nederlandse ‘Frail HIP’ studie.² In deze studie bij zeer kwetsbare, oudere patiënten met een heupfractuur werd met behulp van ‘shared decision making’ besloten tot wel of geen operatief beleid. Bij 88 van de 172 patiënten werd besloten tot niet operatief beleid. Dit leidde niet tot slechtere kwaliteit van leven ten opzichte van de groep geopereerde patiënten. Daarbij was de tevredenheid met de gekozen behandeling in beide groepen hoog.

Soms ontbreekt het een operateur echter aan voldoende informatie om met een patiënt tot een afgewogen besluit te komen. Dat is wanneer de twijfel over wat te doen de kop opsteekt.

In de richtlijn “Het Preoperatieve Traject” (2010 & 2022) wordt een preoperatief MDO aanbevolen voor hoog-risico patiënten waarbij twijfel bestaat over de aanvaardbaarheid van het perioperatief risico of over de risico-beperkende maatregelen die reeds genomen zijn of nog moeten worden genomen. Deze richtlijn is geschreven door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en ondersteund door andere wetenschappelijke verenigingen. Hoewel deze aanbeveling al geruime tijd in de Nederlandse en ook buitenlandse richtlijnen staat, blijkt in de praktijk dat nog lang niet alle patiënten die voor een dergelijk preoperatief MDO in aanmerking komen ook daadwerkelijk op deze manier worden besproken. Dit terwijl uit Nederlands retrospectief onderzoek blijkt dat een preoperatief MDO waarbij zowel anesthesioloog als chirurg aanwezig zijn, bij 73% van de besproken, niet-cardiochirurgische patiënten leidt tot een beleidswijziging.³ Tevens kan dit structurele overleg leiden tot  adviezen over alternatieve en/of meer passende vormen van zorg voor de hoog-risico patiënt, met als doel de zorg te optimaliseren en uitkomsten te verbeteren.

Een preoperatief MDO waarbij de expertise van snijdend en niet-snijdend specialisten wordt gecombineerd en de anesthesioloog expliciet inbreng heeft, biedt de mogelijkheid te reflecteren op de toegevoegde waarde van een voorgenomen operatie bij een kwetsbare patiënt. Tot op heden zijn de effecten op uitkomsten en zorgconsumptie van brede implementatie van een dergelijk MDO onvoldoende vastgesteld om de aanbeveling in de richtlijn wetenschappelijk te kunnen onderbouwen. Ook ontbreken praktische handvatten hoe een dergelijk MDO te organiseren.

Hiertoe is in het kader van het programma ‘Zorgevaluatie en Gepast Gebruik- ZE&GG’ in 2022 de PREPARATION zorgevaluatie van start gegaan. In deze zorgevaluatie wordt de (kosten-)effectiviteit van het preoperatieve  multidisciplinaire overleg (MDO) voor hoog-risico patiënten die niet-cardiale chirurgie moeten ondergaan, onderzocht. De patiënten worden geïncludeerd indien er twijfel bestaat over de risico-baten verhouding van de voorgenomen operatie. De inclusieperiode duurt 2 jaar en elke geïncludeerde patiënt wordt een jaar vervolgd. De 14 deelnemende centra betreffen: het Albert Schweitzer ziekenhuis, Ikazia, Zaans MC, OLVG, UMCG, MUMC+, Bravis ziekenhuis, Jeroen Bosch ziekenhuis, CWZ, Maxima MC, Meander MC, Gelre ziekenhuizen, Groene Hart ziekenhuis en het Zuyderland MC. De ziekenhuizen gaan tijdens de studie in clusters gerandomiseerd over van een situatie zonder preoperatief MDO naar een situatie met preoperatief MDO voor kwetsbare hoog-risico patiënten.

Tijdens het preoperatief MDO wordt op gestructureerde wijze informatie betreffende de aandoening, de context en doelen en voorkeuren van een patiënt met elkaar gedeeld en besproken. Dit in aanwezigheid van ten minste de operateur, anesthesioloog en een ander medisch consulent en/of verpleegkundige en volgens model Passend behandelplan.⁴ Daarnaast worden de volgende punten besproken:

• Is de voorgestelde operatie passend voor deze patiënt?
• Is de risico-baten verhouding van de voorgestelde ingreep voor de patiënt acceptabel?
• Kan of dient de patiënt geoptimaliseerd te worden voor de operatie?

Met de hulp van 14 deelnemende centra wil de PREPARATION zorgevaluatie vaststellen of implementatie van het preoperatieve MDO voor de hoog-risico, niet-cardiochirurgische patiënt bijdraagt aan het leveren van passende en betere zorg voor deze groep kwetsbare patiënten.

Over ZE&GG
Binnen de medisch specialistische zorg is er steeds meer aandacht voor passende zorg en hoe medisch specialisten hieraan bijdragen. In het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg 2019-2022 (HLA-MSZ) en het daaropvolgend Integraal Zorgakkoord (IZA) hebben patiënten, zorgverleners, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheid samen afgesproken om gepast gebruik van medisch specialistische zorg verder te bevorderen. De betrokken partijen (ministerie van VWS, de Federatie Medisch Specialisten, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, de Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Patiëntenfederatie Nederland en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland) hebben het programma Zorgevaluatie & Gepast Gebruik (ZE&GG) opgericht. ZE&GG ondersteunt zorgevaluatie studies, om bestaande vormen van zorg met onvoldoende onderliggend bewijs te onderzoeken op (kosten-) effectiviteit. Ook is er aandacht voor verdere implementatie in de klinische praktijk indien een zorgevaluatiestudie een positief resultaat oplevert.

Referenties:

1. Centraal bureau voor de statistiek. Operaties in het ziekenhuis; soort opname, leeftijd en geslacht, 1995-2010 [internet]. [online geraadpleegd op 07-03-2024] Beschikbaar via: https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/80386NED/table?fromstatweb 
2. Loggers SAI, Willems HC, Van Balen R, Gosens T, Polinder S, Ponsen KJ, Van de Ree CLP, Steens J, Verhofstad MHJ, Zuurmond RG, Van Lieshout EMM, Joosse P. Evaluation of Quality of Life After Nonoperative or Operative Management of Proximal Femoral Fractures in Frail Institutionalized Patients JAMA Surg. 2022 May 1;157(5):424-434.
3. Vernooij JEM, Smulders PSH, Geurts JW, Kalkman CJ, Koning NJ. Preoperative multidisciplinary team decisions for high-risk patients scheduled for noncardiac surgery-a retrospective observational study. Can J Anaesth. 2021 Dec;68(12):1769-1778.
4. Festen S, van der Wal-Huisman H, van der Leest AHD, Reyners AKL, de Bock GH, de Graeff P, van Leeuwen BL. The effect of treatment modifications by an onco-geriatric MDT on one-year mortality, days spent at home and postoperative complications. J Geriatr Oncol. 2021 Jun;12(5):779-785.

Auteurs: A.W. van der Kooi, PhD,¹ J.E.M. Vernooij, MD MA,² B.L. van Leeuwen, MD PhD.³

¹ Technisch geneeskundige en Trial coördinator PREPARATION zorgevaluatie. Rijnstate ziekenhuis, afdeling anesthesiologie, Wagnerlaan 55, 6815 AD Arnhem, Nederland

² Anesthesioloog en projectleider PREPARATION zorgevaluatie. Rijnstate ziekenhuis, afdeling anesthesiologie, Wagnerlaan 55, 6815 AD Arnhem, Nederland.

³ Oncologisch chirurg en projectlid PREPARATION zorgevaluatie. Universiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen. Afdeling chirurgie, Hanzeplein 1, 9700 RB Groningen, Nederland.