Toekomstige bekostiging van de medisch-specialistische zorg

In het najaar van 2018 heeft de NZa een advies gepubliceerd over de toekomstige bekostiging van de medisch-specialistische zorg. Kern van dit advies is dat de NZa wil afstappen van een bekostigingssysteem dat voornamelijk het uitvoeren van behandelingen beloont. Samen met relevante stakeholders wil de NZa toewerken naar bekostiging van de medisch-specialistische zorg waarin gezondheidswinst voor de patiënt centraal staat. De verwachting is dat het dbc-systeem hierdoor op termijn fundamenteel vereenvoudigd kan worden. 

Het ontstaan van de dbc-systematiek
De bekostiging van de medisch-specialistische zorg heeft de afgelopen decennia een aantal transities ondergaan. In de jaren ’80 werden ziekenhuizen gebudgetteerd; vanaf 1998 in de vorm van functiegerichte budgettering. Onder andere als gevolg van toenemende wachtlijsten werd er eind jaren ’90 een zorgstelsel ontwikkeld dat gericht was op vraagsturing. De invoering van een nieuwe bekostigingssystematiek -de dbc-systematiek- was een belangrijk instrument bij de implementatie van deze stelselwijziging.

In de oorspronkelijke systematiek is een behoorlijk aantal wijzigingen doorgevoerd. Zo werd met de introductie van de DOT in 2012 het aantal declarabele dbc-zorgproducten teruggebracht van 35.000 naar 4.000; tegelijkertijd werd de ruimte voor vrij onderhandelbare tarieven vergroot. Vervolgens werden in 2015 (o.a.) integrale tarieven geïntroduceerd en werd de doorlooptijd van dbc-zorgproducten gemaximeerd tot 120 dagen.

Conclusies van de NZa
De NZa constateert dat de dbc-systematiek aan een aantal belangrijke doelen tegemoet is gekomen. Zo is er één taal gecreëerd in de onderhandelingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar en is er een declaratietitel geformuleerd die op individueel niveau is toe te rekenen aan patiënten. Ook dragen de dbc-zorgproducten bij aan het functioneren van het risicovereveningssysteem.

Tegelijkertijd signaleert de NZa een aantal verbetermogelijkheden. Zo wordt samenwerking binnen ziekenhuizen en in netwerken met partijen buiten ziekenhuizen niet of onvoldoende gefaciliteerd en biedt de dbc-systematiek te weinig ruimte voor innovatie. Ook is het lastig om op het niveau van een dbc-zorgproduct een relatie te leggen met kwaliteit en kent het systeem een prikkel om zorgactiviteiten uit te voeren die afleiden tot een zwaarder dbc-zorgproduct.

Ambities voor de toekomst
In de opmaat naar de ontwikkeling van de toekomstige bekostiging van de medisch-specialistische zorg heeft de NZa samen met relevante stakeholders twee belangrijke uitgangspunten geformuleerd:

• De bekostiging moet waardegedreven zorg stimuleren. Met waarde bedoelt men gezondheidswinst, uitgedrukt als uitkomsten die patiënten belangrijk vinden, ten opzichte van de zorgkosten. Zowel klinische uitkomsten als patiëntervaringen spelen hierbij een rol. De waarde van zorg voor de patiënt is sterk contextafhankelijk en moet per patiëntgroep afzonderlijk gedefinieerd worden. Hiermee sluit de NZa aan bij de gedachte van Value-Based Healthcare.

• Ten tweede is het essentieel dat deze waardegedreven zorg rondom de patiënt wordt georganiseerd. De zorgvraag van de patiënt moet het uitgangspunt zijn voor het bieden van integrale zorg, met goede coördinatie van zorg en samenwerking tussen zorgprofessionals. Bestaande schotten tussen specialisten moeten zoveel mogelijk worden weggenomen zodat de juiste zorg op de juiste plek kan worden geleverd.

Tot slot moet deze bekostiging ruimte voor innovatie en maatwerk bieden en administratieve lasten verminderen.

Alternatieve contractvormen als oplossingsrichting
De oplossingsrichting die de NZa voor ogen heeft, is gelegen in het stimuleren van alternatieve contractvormen tussen aanbieder en verzekeraar waarbij het maximeren van waarde de norm moet zijn. Dit kan bijvoorbeeld door afspraken te maken op basis van een model per verzekerde (denk aan een bedrag per verzekerde voor een regionale populatie) of door afspraken te maken voor bepaalde ‘bundels’ (denk aan de lopende experimenten met betrekking tot de integrale geboortezorg). In alle gevallen is een expliciete koppeling met kwaliteit en uitkomsten essentieel en het beschikbaar zijn van uitkomstindicatoren dus een belangrijke randvoorwaarde. De NZa constateert dat op het moment dat contractering op waarde de norm is, het dbc-systeem vereenvoudigd kan worden. Ontwikkelingen inzake Horizontaal Toezicht zullen hierbij behulpzaam zijn.

Actuele stand van zaken
De NZa geeft momenteel een vervolg aan het advies. Onder andere door lopende initiatieven met alternatieve contractvormen in beeld te brengen en te evalueren alsmede door kennis te genereren over betaling per bundel en op basis van uitkomsten. Naar verwachting wordt in de tweede helft van 2019 een vervolgadvies gepubliceerd.