Acute zorg in het UMC Utrecht: instituut moet ‘level 1’ ademen

Op 22 juni 2022 heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) ‘Spoedeisende Heelkunde’ gepubliceerd; een document waarin de NVvH zich uitspreekt over de rol en de verantwoordelijkheden van de chirurg in de acute keten. Maar hoe wordt de acute zorg in Nederland georganiseerd? Door het in beeld brengen van best practices willen wij inzicht geven in de verschillende mogelijkheden en inspireren. Deze keer nemen wij u mee naar de praktijk van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Wij spreken hier met Marijn Houwert en Falco Hietbrink.

Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU)
Het UMC Utrecht is een groot academisch level 1 traumacentrum in de regio Midden Nederland. Deze regio is dichtbevolkt met 1,3 miljoen inwoners. Het UMC Utrecht is het enige level 1 traumacentrum in de regio, welke verder wordt gevormd door twee level 2 en een level 3 ziekenhuis. Jaarlijks worden er in deze regio 5.000 patiënten opgenomen na een ongeval; 460 van deze patiënten zijn zwaargewond, 380 patiënten komen in het level 1 traumacentrum.

Goed geregeld
‘In de regio Utrecht is de zorg voor zwaargewonde patiënten goed geregeld’, vertellen Falco en Marijn. Het St. Antonius Ziekenhuis, het Meander Medisch Centrum, het Diakonessenhuis en het UMCU hebben er alles aan gedaan om de acute keten optimaal te organiseren. Er zijn onderling goede afspraken gemaakt; de klinieken en de ambulancedienst sturen hier op. Uiteindelijk heeft dit ertoe geleid dat het UMCU als Level 1 Traumacentrum verantwoordelijk is voor alle multitrauma patiënten in de regio. Een proces dat de afgelopen vijftien jaar zijn beslag heeft gekregen.

‘Dit is natuurlijk niet op één dag gebeurd.’, licht Falco toe. ‘In eerste instantie zagen wij het percentage multitraumapatiënten toenemen in ons academisch ziekenhuis. In dezelfde tijd hebben wij met de partijen in de regio besloten dat de geïsoleerde heupfractuur van de geriatrische patiënt hier niet meer thuis hoort. Vanaf 2012/2013 zijn wij hierop actief gaan sturen. En vervolgens zien we dat het hele palet steeds verder lateraliseert. Waarbij ook het niet complexe geïsoleerde monoletsel steeds vaker in de regionale ziekenhuizen werd behandeld. Dus de polsfractuur die wij overhouden is de pols die onder een vrachtwagen heeft gelegen en waarbij ook zenuwletsel is of vaten gereconstrueerd moeten worden. In dat geval wordt vaak een heel team met veel faciliteiten en middelen ingezet om de zorg te leveren.’

Marijn vult aan: ‘Het gaat om drie zaken en die proberen wij zo goed mogelijk te doen: de opvang en behandeling van de zwaargewonde patiënt, de patiënt met complex monoletsel en de patiënt met bekkenfracturen. De rest van de patiënten gaat zo veel als mogelijk naar de regio. En als er vanuit de regio een vraag komt om te helpen dan zijn wij daar natuurlijk ook voor. Voor twee kanten werkt dit heel goed en niet in de laatste plaats voor de patiënt zelf. De tiener die op zaterdag op het hockeyveld zijn enkel breekt is beter af in de periferie dan bij ons, omdat hij bij ons het risico loopt dat hij moet wachten totdat we de motorrijder die uit de bocht gevlogen is hebben gestabiliseerd.

Team staat 24/7 klaar
In het UMCU zijn geen spoedeisende hulpartsen aanwezig. Deze kunnen maar beperkt waarde toevoegen aan de tertiaire zorg die wij in teamverband leveren. Marijn: ‘Er vindt in onze regio een soort natuurlijke selectie plaats omdat wij in het weiland liggen. Iedereen die kan lopen gaat naar één van de klinieken in de stad. De mensen die bij ons binnenkomen hebben een verwijzing van de huisarts, die vond dat een academisch ziekenhuis nodig was, of komen binnen met de ambulance of de helikopter. Wij hebben nauwelijks zelfverwijzers en al helemaal geen zelfverwijzers die vitaal bedreigd blijken. Voor de patiënten die onze tertiaire zorg nodig hebben, staat 24 uur per dag 7 dagen per week een heel team klaar. In de volle breedte van de zorg die wij aanbieden.”

Falco vult aan: ‘Eén van deze teams is dus het traumateam. Dit team staat klaar voor de 1.800 patiënten die wij jaarlijks op de traumakamer opvangen. Goed om te weten dat er daarnaast altijd een tweede team dienst heeft. Dit team fungeert als achterwacht. Loek Leenen heeft dit model in 2012/2013 geïnitieerd. Wij waren toen het eerste ziekenhuis in Nederland waar een traumachirurg 24 uur per dag in huis was. We zijn inmiddels tien jaar verder; er is wereldwijd evidence dat de mortaliteit van zwaargewonde patiënten omlaag gaat in het geval dat de traumachirurg 24 uur per dag in huis is. Als jij zorg wilt leveren aan zwaargewonde patiënten kom je hier niet meer onder uit.’

De rode jas aan
Assistenten in opleiding spelen een belangrijke rol in het UMCU. Marijn: ‘Zij hebben de zogenaamde rode jas aan en dat betekent dat zij de opvang leiden en wij – als traumachirurgen - in de kamer aanwezig zijn en bijspringen als dat nodig is. Zij leren ‘on the job’. Daarnaast hebben wij iedere vrijdagochtend een traumateamtraining. Dan trainen we de assistenten samen met de anesthesie, de verpleegkundigen en de radiologie laboranten. Wij oefenen een casus op een pop met real-time waarden; het is net zoals het in het echt gaat. Na afloop evalueren we dit. Medisch inhoudelijk natuurlijk, maar ook in termen van crew resourcemanagement. Hoe werd er gecommuniceerd? En hoe is dat ervaren? Waar kunnen we optimaliseren?

Opereren met twee en binnen de normen
Zwaargewonde patiënten worden in het UMCU standaard door twee chirurgen geopereerd. Falco vertelt: ‘Dus als wordt besloten tot operatie, wordt een collega opgepiept. Dat is niet alleen prettig voor de chirurg, maar ook beter voor de patiënt. Onze collega Karlijn van Wessem heeft uitgezocht wat dit oplevert. En dan kan je bijvoorbeeld denken aan: een betere besluitvorming en een operatie die sneller verloopt. Je moet je realiseren dat een operatie bij ons heel vaak gericht is op damage control; de patiënt moet gestabiliseerd worden en je moet dus niet te lang opereren. Dat stabiliseren gebeurt bij ons vrijwel altijd binnen de internationale normen die hiervoor gelden. Alleen als er bijvoorbeeld uitgebreide vaatreconstructies plaats moeten vinden, redden wij dit niet.’ Daarnaast geeft het rust om te weten dat één van beide chirurgen beschikbaar is voor de eerste opvang van eventuele nieuwe patiënten die aangemeld worden. ‘Je komt niet voor de onmogelijke keuze te staan om te moeten kiezen tussen de zwaargewonde patiënt die je aan het opereren bent en diegene die binnen wordt gebracht. Met als risico dat je verantwoordelijk wordt voor het overlijden van één van beiden’, aldus Falco.

Enige overcapaciteit noodzakelijk
Zorg bieden aan zwaargewonde patiënten heeft ook een keerzijde. Marijn: ‘Zorg bieden aan zwaargewonde patiënten op de manier zoals wij het doen, heeft ook een keerzijde. Het is een forse aanslag op je privéleven; je moet veel nachten en weekenden beschikbaar zijn. De dienstbelasting is dus hoog en het is de vraag in hoeverre dat voor ons als dokters op de lange termijn duurzaam is. Dit is echt een aandachtspunt.’ Hij vervolgt: ‘Eigenlijk is bij de opvang en behandeling van zwaargewonde patiënten van essentieel belang dat het hele ziekenhuis ervan overtuigd is dat je hiervan bent. Je hebt het vertrouwen en de bereidheid nodig van iedereen in het ziekenhuis om ervoor te kunnen gaan. Want het heeft enorm veel invloed op je bedrijfsvoering. Kijk alleen al eens naar het onderscheid tussen de electieve zorg en de spoedzorg. In Nederland zijn wij van de electieve zorg; deze wordt ingepland en de acute zorg plannen wij hierom heen. Met als doel om maximale efficiency na te streven. Maar zo werkt het natuurlijk niet. En kenmerk van acute zorg is dat dit piekbelasting kent. Je moet enige overcapaciteit accepteren om je pieken in de acute zorg op te kunnen vangen. Bij ons hebben wij dit daarom omgedraaid. Rogier Simmermacher heeft zich enorm ingespannen om dit zogenaamde harmonicamodel te laten werken voor de traumazorg. De electieve zorg wordt nu ingepland totdat het niveau van de piekbelasting is bereikt. En als deze piek niet wordt bereikt, schalen we de electieve zorg verder op.’

Iedereen moet Level 1 ademen
Falco en Marijn sluiten gezamenlijk af: ‘Het hele instituut moet ‘level 1’ ademen. Het is niet alleen het trucje van de traumachirurg, maar het gaat ook over de collega medisch specialisten, de verpleegkundigen, het OK-personeel, etc. Als je dit af en toe doet, word je verrast. Als je het iedere dag doet wordt het routine. Als je als land goed wilt zorgen voor zwaargewonde patiënten dan ga je naar een aantal centra toe waar je minimaal 600 patiënten per jaar op kunt vangen. Dan word je echt goed. Ook hiervoor is evidence beschikbaar.’