Hoezo twee meter tafel afdekken voor een baby?

Dat de OK verantwoordelijk is voor circa 20% van de totale ziekenhuisvervuiling, is zo langzamerhand wel bekend. Om die impact te verkleinen, is de werkgroep 'Groene OK' van de NVvH het ambitieuze project 'Groene Ingrepen' gestart. In samenwerking met GUPTA Strategists is voor verschillende subdisciplines gezocht naar manieren om veelvoorkomende ingrepen fundamenteel te verduurzamen. Binnen de kinderchirurgie koos men voor de liesbreuk bij kinderen. Marieke Witvliet (kinderchirurg, Wilhelmina Kinderziekenhuis, tevens voorzitter NVKC) en Tesse Leunissen (fellow kinderchirurgie, Wilhemina Kinderziekenhuis) vertellen wat er bij dit traject kwam kijken.

Bij het selecteren van een voorbeeld-ingreep viel de keuze op de liesbreukoperatie Tesse: ”De liesbreuk is een ingreep die zowel in de academische centra als in de perifere ziekenhuizen wordt gedaan. Juist deze brede relevantie zorgt ervoor dat verduurzaming hier direct impact maakt op het hele veld.” Bovendien loopt er momenteel een omvangrijke landelijke studie naar de verschillen tussen de open procedure en de kijkoperatie van liesbreuken bij kinderen. Marieke: “Dit biedt een unieke kans om CO2-data direct te koppelen aan chirurgische methoden. Interessant daarbij is dat we vaak aannemen dat laparoscopie minder groen is vanwege de extra disposables en gassen, maar de werkelijke impact hangt af van de gehele cyclus. Als een kind na een kijkoperatie sneller herstelt of minder pijnstilling nodig heeft, kan de totale CO2-balans anders uitvallen. De analyse helpt ons om de groenste route te bepalen zodra de klinische uitkomsten bekend zijn.”

De route naar verduurzaming werd uitgestippeld tijdens drie intensieve sessies. Tesse: “We werkten nauw samen met de analisten van GUPTA. De focus lag niet op de operatie alleen, maar op de gehele patient journey: van het eerste consult bij de huisarts tot de laatste controle op de poli.” Volgens Marieke was een van de meest treffende inzichten uit deze sessies de mate van praktijkvariatie. Marieke: “Het was bijna geestig om te merken dat specialisten, die ervan overtuigd waren dat ze exact hetzelfde werkten, in de praktijk totaal verschillende logistieke paden bewandelden. Juist in die variatie schuilt de winst; door de meest duurzame werkwijze als standaard te definiëren, kan er direct enorme vooruitgang worden geboekt.”

Zes concrete maatregelen
Uit de analyse zijn zes concrete verbeterpunten naar voren gekomen waar de kinderchirurgie echt iets mee kan:

• Verminderen van reisbewegingen/follow-up: De voetafdruk van de patiëntreis is verrassend groot. Het pleidooi voor een 'one-stop-shop' — waarbij het polibezoek en de afspraak met de anesthesist op één dag plaatsvinden — vermindert het aantal reisbewegingen drastisch. Fysieke controles na de operatie zijn routineus maar medisch niet strikt noodzakelijk. Door deze te schrappen of te digitaliseren, besparen we zowel tijd als uitstoot.
• Opereren in lage luchtklasse OK: In moderne OK-complexen kan de luchtklasse wel een standje minder. We moeten kritisch durven vragen of de hoogste luchtklasse altijd noodzakelijk is voor een relatief kleine, lokale ingreep.
• Anesthesie met lage milieu-impact: Hier valt de grootste winst te behalen door standaard gasinductie te heroverwegen. Spinale anesthesie bij baby’s tot 6 kilo is een uitstekend en duurzamer alternatief. Ook de standaard observatienacht voor prematuren staat ter discussie; een recente studie in Maastricht toonde aan dat dit bij veel kinderen veilig achterwege kan blijven, wat een enorme besparing in ziekenhuisbezetting oplevert.
• Reduceren intra-operatief materiaalgebruik: De absurditeit van de huidige gewoonte is nergens zo zichtbaar als hier: een baby van 50 centimeter wordt vaak afgedekt met steriele doeken die een tafel van twee meter beslaan. We moeten stoppen met het steriel afdekken van oppervlaktes die niets met de ingreep te maken hebben.
• Overwegen open operatie in plaats van endoscopisch: Tot de uitkomsten van de HERNIIA-II bekend zijn is onze suggestie: kies bij kinderliesbreuken standaard voor open chirurgie, bewaar de endoscopie voor bilateraal of recidief liesbreuken.
• Geen routinematige beeldvorming: Echo alleen bij twijfel/recidief. Investeer in voorlichting voor huisartsen om onnodige echo-aanvragen in de eerste lijn te voorkomen.

Kwaliteit en kosten
In de discussie over duurzaamheid staat één principe onwrikbaar vast: de kwaliteit van zorg is heilig. Er wordt nooit ingeleverd op patiëntveiligheid voor een groener resultaat. Tegelijkertijd laat de analyse zien dat duurzaamheid en economie elkaar niet bijten; sterker nog, ze versterken elkaar. Tesse: “Hoewel kostenbesparing niet het primaire doel was, levert efficiënter omgaan met materialen en energie een kostenbesparing op die zeer groot kan zijn.”

Hoe verhoudt de drang naar innovatie, zoals robotchirurgie, zich tot de noodzaak van duurzaamheid? 

Marieke: “Innovaties zoals de robot brengen vaak een enorme berg disposables en een hoge CO2-uitstoot met zich mee. In de kinderchirurgie hebben we echter een unieke positie. Wij zijn van oudsher gewend om met minimale middelen maximale resultaten te boeken; vaak volstaan een pincet en een hechting. Juist door onze groene aard kunnen we kritisch beoordelen of een hoogtechnologische innovatie werkelijk een betere uitkomst biedt dan de klassieke, duurzamere methode.”

De grootste drempel voor de Groene OK is echter niet technisch, maar psychologisch. Chirurgen zijn gewoontedieren en handelingen worden vaak uitgevoerd ‘omdat we het altijd zo deden’, zonder dat we de medische noodzaak nog bevragen. Toch is de kinderchirurgie uitstekend gepositioneerd om de voortrekkersrol te pakken. Met slechts 45 kinderchirurgen en 120 chirurgen bij kinderen in Nederland is de club klein en de communicatielijn kort. Tesse: “Bovendien hebben veel kinderchirurgen ervaring in Global Surgery in ontwikkelingslanden, waardoor ze gewend zijn om kritisch naar materiaalgebruik te kijken en meer te doen met minder.”

Hoe reageren collega-kinderchirurgen op de uitkomsten van de GUPTA-analyse?

Marieke: “We zien vooral bij de jonge generatie chirurgen een enorme intrinsieke motivatie. Duurzaamheid is inmiddels verankerd in het geneeskundeonderwijs en de heelkundeopleiding. Het besef dat wij als zorgsector een van de grootste vervuilers zijn, zorgt ervoor dat de bereidheid om te veranderen groeit. Zolang het verhaal medisch onderbouwd is, is er weinig weerstand.” De uitdaging verschuift nu van de tekentafel naar de werkvloer. Verduurzaming is geen soloproject van de chirurg; het vereist een coalitie met anesthesisten, microbiologen en infectiepreventiespecialisten. Marieke: “Green Teams in de ziekenhuizen kunnen hierbij het voortouw nemen om de last te verdelen. Of de maatregelen nou uiteindelijk in landelijke richtlijnen worden vastgelegd of per ziekenhuis worden geïmplementeerd, de richting is onomkeerbaar: duurzaamheid moet de standaard worden.”

Misschien is de verduurzaming van de liesbreukoperatie laaghangend fruit, maar er is desalniettemin echt grote winst te behalen. Het gaat erom simpelweg het vanzelfsprekende te bevragen, of het nu gaat om een halszwelling of een liesbreuk, elk doek en elke reisbeweging telt. Tesse: “Over dertig jaar kijken we hopelijk met verbazing terug op de tijd waarin we twee meter tafel afdekten voor een baby. In 2054 moet de Groene OK geen bijzonder project meer zijn; het moet de enige manier zijn waarop we nog weten hoe we moeten opereren. De toekomst van de zorg is groen, of hij is er niet.”

Met dank aan de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten voor de financiering van dit project.