“De groene afweging moet een integraal onderdeel worden van onze richtlijnen"

De chirurgie heeft zich ontwikkeld tot een zeer hoogstaand onderdeel van de gezondheidszorg, met vele mogelijkheden en hoge kwaliteit, maar met helaas ook een grote ecologische footprint. Oncologisch chirurgen Marije Gordinou de Gouberville (Treant en Wilhelmina Ziekenhuis Assen) en Eliane Zeestraten (Amphia) zien dat dat helaas ook voor de mammachirurgie geldt. Ze willen laten zien dat de verduurzaming ervan niet iets voor idealisten is, maar een klinische en morele noodzaak voor ons allen. In dit artikel bespreken zij hoe logica, bewuste keuzes en het kritisch bevragen van oude gebruiken en heilige OK-regels kunnen leiden tot een significante reductie van CO2-uitstoot en afval, zonder dat de kwaliteit van zorg in het geding komt. De boodschap is helder: verduurzaming is niet langer optioneel, maar een gezamenlijke professionele verantwoordelijkheid.

Binnen het project ‘Groene Ingrepen – mammachirurgie’ vullen Marije en Eliane elkaar aan vanuit verschillende, maar versterkende invalshoeken. Marije wordt gedreven door een diepgewortelde, intrinsieke motivatie die al in haar jeugd is ontstaan en gesterkt is tijdens haar werk in lage inkomenslanden. “Ik heb vroeger meegekregen dat verspilling simpelweg onwenselijk is, en ook in Afrika denk je wel even na voordat je alleen al extra gazen uitpakt," legt ze uit. Haar frustratie zit in de hardnekkige gewoonte van de medische wereld om handelingen uit te voeren 'omdat we het altijd zo deden', zonder dat er een bewezen meerwaarde is voor de patiëntveiligheid. Voor haar draait verduurzaming om logica: processen inrichten op een manier die zowel veilig als efficiënt is, gebaseerd op feiten in plaats van traditie.

Eliane stelt zich pragmatischer op. "Ik ben thuis niet de meest bevlogen groene persoon; ik heb geen warmtepompen en sta niet op de barricades," geeft ze eerlijk toe. Toch stoort ze zich mateloos aan wat ze nonsens-regels noemt: rigide protocollen rondom hygiëne of materialen die de impact op het milieu enorm vergroten, terwijl de wetenschappelijke onderbouwing voor de patiëntveiligheid ontbreekt. "We hebben een verantwoordelijkheid naar de toekomst. Als wij als chirurgen de noodzaak voor verandering niet aanwakkeren, blijft iedereen de huidige situatie als voldongen feit accepteren."

Hoog reductiepotentieel
De keuze om specifiek in te zoomen op de mammachirurgie was geen toeval, maar gebaseerd op een rapport met harde data-analyse door consultancybureau Gupta. Uit deze analyse bleek dat de mammachirurgie binnen de heelkunde het hoogste reductiepotentieel heeft. De reden hiervoor is simpel: volume. Met ongeveer 16.000 ingrepen per jaar in Nederland is de mammachirurgie een van de grootste pijlers binnen de oncologische chirurgie. Marije benadrukt de enorme hefboomwerking van dit cijfer: "Door het hoge volume heeft elke kleine aanpassing direct een gigantische impact. Of het nu gaat om het materiaalgebruik op de OK of de logistiek rondom het zorgpad: bij 16.000 patiënten telt elke kilogram afval en elke gereden kilometer dubbel zo hard."

Slimmer zorgen, minder reizen
Het rapport identificeert acht concrete maatregelen die de mammachirurgie kunnen vergroenen. Hierbij wordt nadrukkelijk verder gekeken dan alleen de operatiekamer; het gehele zorgpad wordt onder de loep genomen - van poli tot medicatie en technieken tot nazorg. Marije en Eliane lichten er hier drie belangrijke uit:

Reductie van reisbewegingen: in de diagnostiek en behandeling van borstkanker zijn opvallend veel contactmomenten. De reductie hiervan is een van de meest effectieve maatregelen voor CO2-reductie. Door poliafspraken slim te bundelen of te vervangen door videoconsulten, wordt de belasting voor zowel het milieu als de patiënt verlaagd. Eliane trekt de vergelijking met andere specialismen: "Bij de colonchirurgie zien we al zorgpaden die bijna volledig door apps worden gereguleerd. Voor de mammachirurgie moet dat ook de standaard worden. We moeten patiënten én artsen afleren dat je voor elk wissewasje naar het ziekenhuis moet rijden. Dat is niet alleen slecht voor het milieu, maar ook een belasting voor de patiënt."

Tumorlokalisatietechnieken: Er is veel winst te behalen door kritisch te kijken naar localisatiemethoden gezien het veelvuldige gebruik en de nucleaire materialen die worden gebruikt. Marije benoemt: “Als operateur besef je niet altijd hoe intensief het productie-, transport- en afvoerproces hieromheen is. Dit geldt voor tumorlocalisatie maar ook voor de sentinel-nodeprocedure. De basisvraag moet zijn: is de procedure noodzakelijk (refuse), kan deze vereenvoudigd worden (lees met minder patiëntenbezoeken samengaan) (reduce) en kunnen de huidige methoden worden vervangen met nieuwe localisatietechnieken (replace), mits de volledige keten van productie van deze technieken dan ook kritisch wordt bekeken.”

Klinische keuzes en evidence: Een specifiek punt van discussie is het gebruik van Indocyanine Groen (ICG) versus technetium. Eliane: "Ik heb momenteel een uitstekend protocol met technetium waarbij wij ernaar streven de sentinel-nodeprocedure op de operatiedag te verrichten. Dat kan omdat wij op een locatie werken. In sommige centra is dat logistiek niet mogelijk en leidt een technetiumprotocol tot veel extra patiëntenbewegingen. Maar ICG is qua productie veel minder vervuilend en als het nagenoeg net zo goed blijkt te zijn in alle patiëntencategorieën, dan switch ik direct.” Marije vult aan: “In de SRI-richtlijn Infectiepreventie op OK is dit al meegenomen, veel aanbevelingen zijn soepeler geformuleerd omdat de evidence zwak is, en daarmee wordt ruimte gecreëerd voor de gebruiker om bewuste keuzes en actuele inzichten over duurzaamheid een rol te laten spelen. De groene afweging moet een integraal onderdeel worden van onze richtlijnen bij behandelopties die vergelijkbaar zijn in uitkomst."

Producentenverantwoordelijkheid
Over de herkomst van medische hulpmiddelen zijn de twee chirurgen ook duidelijk. Eliane: "We moeten stoppen met blind vertrouwen op nieuwe technieken zonder naar de achterkant te kijken. Meer inzicht in de productieprocessen van nieuwe localisatietechnieken is daarbij een must. Marije: "Precies, en daar ligt een belangrijke taak voor de industrie. Producenten zijn verantwoordelijk voor de producten die ze ons aanbieden. Ze moeten transparanter worden over hun ketens." Er is volgens hen een gebrek aan wetenschappelijke data over de milieubelasting van medische producten. Er zit veel geheimhouding bij producenten, terwijl ziekenhuizen en beroepsverenigingen juist deze data nodig hebben om een eerlijke businesscase te maken. Marije: "Wij moeten producenten via inkoopprocessen confronteren: hoe groen zijn jullie écht?"

Groen is ook goed voor de portemonnee
Een belangrijk inzicht uit het project 'Groene Ingrepen' is dat duurzaamheid en kostenbesparing elkaar niet bijten. De analyse van Gupta toont aan dat een reductie van 16% in uitstoot en afval binnen de mammachirurgie haalbaar is door de voorgestelde maatregelen te implementeren, met 2,2 miljoen euro besparing per jaar. Dit maakt het project verre vrijblijvend; het is een harde zakelijke casus voor elk ziekenhuisbestuur. De chirurgen uiten dan ook hun grote zorgen over het wegvallen van de ondersteuning voor de Green Deal vanuit het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). "Dat is in je eigen vingers snijden," zegt Marije stellig. Juist nu dit project aantoont dat groene zorg ook goedkopere zorg is, is het stoppen van financiering voor implementatie onlogisch. Eliane vult aan: "Projecten zoals deze bieden de businesscase die Raden van Bestuur nodig hebben om te investeren. Zonder middelen voor de uitrol blijft goede kennis op de plank liggen, en dat is de ultieme vorm van verspilling."

Van rapport naar praktijk
De grote vraag is hoe deze inzichten landen op de werkvloer. De chirurgen adviseren om niet te wachten op een revolutie van bovenaf, maar gebruik te maken van strategische revisiemomenten. Marije: "Een lopende praktijk acuut omgooien leidt vaak tot weerstand. Gebruik daarom de natuurlijke momenten waarop een zorgpad wordt herzien, een inkoopgesprek wordt gevoerd of een visitatie plaatsvindt. Dat zijn de momenten om dit rapport op tafel te leggen." Eliane benadrukt daarnaast de kracht van 'slim kopiëren' via de bestaande netwerken. "We hebben een landelijke whatsappgroep met bijna alle mammachirurgen. Als jij in jouw ziekenhuis iets wilt veranderen, zet een oproepje in de chat. 'Wie heeft dit groene protocol al liggen? Wie heeft de businesscase voor deze techniek al rond?' Je hoeft het wiel niet opnieuw uit te vinden. Delen van ‘best practises’ helpt ons verder. De massa komt in beweging als we elkaars successen overnemen." Het gaat kortom niet om activistisch gedrag, maar om het maken van bewuste, logische keuzes in de dagelijkse praktijk, die leiden tot een win-win-win voor het milieu, de patiënt en het ziekenhuisbudget.

Met dank aan de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten voor de financiering van dit project.