Hoe vaatchirurgen de spataderbehandeling verduurzamen

De operatiekamer is de grootverbruiker van het ziekenhuis: de afvalberg is enorm en het energieverbruik ligt hoog. Gelukkig gebeurt er veel om hier iets aan te veranderen, zoals binnen het project Groene Ingrepen, dat met concrete maatregelen handvatten wil bieden voor verdere verduurzaming. Hierbinnen is men voor de vaatchirurgie zich in eerste instantie gaan richten op de endoveneuze laserbehandeling (EVLT) van spataders. In gesprek met Mahsa Montazeri (fellow Jeroen Bosch Ziekenhuis), Leonie Fassaert (AIOS, UMC Utrecht) en Marjolijn Rots (AIOS, UMC Utrecht) over wat er bij dit project kwam kijken.

Waarom is juist de varicesbehandeling aangewezen voor verduurzaming?
Mahsa: "Toen we vanuit de NVvV de opdracht kregen om met concrete verbeterplannen te komen, sprong de laserbehandeling van varices er direct uit. Het is een zeer overzichtelijke ingreep die enorm veel wordt uitgevoerd. Als je hier een kleine verandering doorvoert, is het effect op landelijk niveau direct gigantisch."

Leonie: "Daar sluit ik me bij aan. We hadden behoefte aan een project dat verder ging dan alleen een lokaal initiatief in je eigen ziekenhuis. We hebben nu een tastbaar model kunnen ontwikkelen dat voor elke vaatchirurg in Nederland toepasbaar is. Het maakt duurzaamheid ineens heel praktisch."

Jullie hebben intensief samengewerkt met Gupta Strategists om de impact te berekenen. Welke data sprongen eruit?
Leonie: "Het doorberekenen van de werkelijke impact is cruciaal. Wij artsen roepen vaak wel dat we minder materialen moeten gebruiken, maar Gupta kon de CO2-reductie en kostenbesparing van de hele patiëntenreis zwart-op-wit zetten. We hebben de reis van eerste bezoek tot nazorg volledig in stukjes gehakt om te zien waar de winst zit."

Mahsa: "Wat we ontdekten was een enorme praktijkvariatie. Via een enquête onder de vaatchirurgen en differentianten zagen we grote verschillen. Neem bijvoorbeeld het afdekken: daar waar in het ene ziekenhuis het een schone procedure met één laken betreft,  gebruikt het andere veel meer lakens en gaat het meer richting een steriele procedure.

Dat verschil zien we ook in de praktijk voor de arteriële procedures: voor exact dezelfde endovasculaire procedure gebruik je op een angiokamer vaak maar één laken, terwijl op een hybride OK soms wel vijf lakens worden opengetrokken. Dat soort data helpt om mensen een spiegel voor te houden."

De vier maatregelen binnen de varicesbehandeling

1. Classificeer de endoveneuze behandeling als schone (niet-steriele) ingreep: geen steriele OK-jas, mondkapjes of steriele echohoes voor de chirurg en laborant, gebruik minder afdekmateriaal en RVS-bakjes in plaats van disposables.
2. Reduceren steunkousen postoperatief. Schrijf steunkousen na endoveneuze behandeling alleen voor op basis van klinische indicatie.
3. Beperk het aantal ziekenhuiscontacten. Combineer de duplex en het eerste consult standaard op dezelfde dag en doe follow-up telefonisch. Beperk hiermee de fysieke contactmomenten tot twee keer.
4. Doseer medicatie en desinfectantia doelgericht; niet circulair poetsen. Gebruik de tumescentievloeistof als initiële lokale verdoving zodat een aparte lidocaïneprik met bijbehorende flacon, spuit en naald vervalt.

De stap van steriel naar schoon werken roept vaak weerstand op bij infectiepreventie. Hoe gaan jullie die discussie aan?
Marjolijn: "Het is tijd voor een eerlijk gesprek over de wetenschappelijke basis. Een EVLT is een korte procedure waarbij je materialen direct weer verwijdert. Een infuus of een arteriële lijn breng je ook schoon in, niet steriel. Het is geen dialyselijn die maanden blijft zitten. Er is simpelweg geen bewijs dat strikte steriliteit bij deze ingreep infecties voorkomt. Veel van onze huidige gewoontes zijn er in de loop der jaren ingeslopen zonder dat er ooit evidence voor was."

Mahsa: "Bij het verduurzamen van ingrepen in een ziekenhuis leiden sommige maatregelen tot discussie met de infectiepreventie. Dat onderstreept voor ons het belang van een landelijke, eenduidige richtlijn."

Hoe gaan jullie ervoor zorgen dat dit plan niet in een lade belandt, maar daadwerkelijk landelijk wordt geïmplementeerd?
Leonie: "We moeten het wiel niet in elk ziekenhuis opnieuw uitvinden. Daarom willen we met een kant-en-klaar pakket komen: een heldere factsheet en een poster voor op de werkvloer. Op die poster staat een foto van de ideale opdektafel. Het is een vorm van nudging: als je ziet hoe weinig materiaal je écht nodig hebt, wordt het de nieuwe norm."

Marjolijn: "Vanuit de NVvV willen we dit gaan vastleggen in een korte, krachtige richtlijn. Als een chirurg zwart-op-wit heeft dat schoon werken de standaard is, sta je veel sterker in de discussie met je eigen ziekenhuisbestuur of de lokale commissie infectiepreventie."

Verandering stuit altijd op weerstand. Hoe zorg je ervoor dat er een optimistische stemming blijft waarin je de mensen meekrijgt?
Mahsa: "De groep jonge artsen die hier oog voor heeft, groeit hard. We moeten investeren in die nieuwe generatie."

Marjolijn: "Als we reductie van materialen bij EVLT kunnen bewerkstelligen kan dit wellicht ook bij andere endovasculaire ingrepen. Belangrijk verschil is dat dit wel steriel zal moeten blijven. Echter kunnen we misschien minder afdekmateriaal gebruiken op de hybride OK zoals dat ook gebeurt op de angiokamer."

Leonie: "We zijn gewoontedieren en afleren is vaak moeilijker dan aanleren, maar het besef dat we jarenlang onnodig veel afdekmateriaal hebben gebruikt, moet de drijfveer zijn voor verandering."

Mahsa: “Wat ook een trigger voor verandering kan zijn is dat de grootste winst misschien wel de bijvangst is: de enorme kostenbesparing die hand in hand gaat met de CO2-reductie. In een tijd van stijgende zorgkosten is dat het argument waarmee zelfs de meest sceptische bestuurder over de streep getrokken kan worden. De groene ingreep is hiermee geen ideaal meer, maar een gebruiksklaar pakket voor de vaatchirurg  van de toekomst.”

Met dank aan de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten voor de financiering van dit project.