Groene Ingrepen – Hoe de chirurgie verduurzaamt - zónder concessies

Kan een groene OK hand in hand gaan met hoogwaardige zorg? Voor hoogleraar chirurgie Schelto Kruijff is het antwoord ronduit ja. Hij staat aan de basis van het project ‘Groene Ingrepen’, dat mede mogelijk is gemaakt door een subsidie van de SKMS. “Verduurzaming is geen hobby meer, maar essentieel onderdeel van de chirurgie.”

“Ik heb er de afgelopen jaren hard aan getrokken om chirurgen actiever te krijgen op het gebied van duurzaamheid,” aldus Schelto Kruijff. Het gaat volgens hem nadrukkelijk niet over een select groepje groene rakkers die zijdelings wat leuke acties ondernemen, maar over het verweven van duurzaamheid in de dagelijkse chirurgische praktijk, wat uiteindelijk geleid heeft tot het project ‘Groene Ingrepen’.

Waarom was het nodig om specifiek naar chirurgische ingrepen te kijken in plaats van naar algemene ziekenhuisbrede maatregelen zoals afvalscheiding?
“Je kunt landelijk praten over anesthesiemiddelen of medicatie in het afvalwater, maar chirurgen willen uiteindelijk focussen op hun kernactiviteit: opereren. Voor de early adopters, de chirurgen die al met een groen hart naar hun werk komen, is verandering makkelijk. Maar wij willen juist de ‘normale’ chirurg bereiken; de collega die dagelijks aan de tafel staat en denkt: Ik vind het allemaal best, maar laat mij maar gewoon mijn vak uitoefenen."

Het doel van ‘Groene Ingrepen’ is om duurzaamheid te vervlechten in het hele chirurgische palet. Dat begint niet pas bij de eerste snede, maar loopt vanaf het moment dat een patiënt op de poli komt tot aan de laatste controle. Door het hele traject door de bril van experts te bekijken, wordt verduurzaming een integraal onderdeel van onze professionele standaard.

Hoe hebben jullie dit project aangepakt en waarom hebben jullie samengewerkt met consultancybureau Gupta Strategists?
“We hebben vakexperts uit onze subverenigingen gevraagd om hun eigen ingrepen kritisch tegen het licht te houden, chirurgen die elke dag die specifieke operaties uitvoeren. Gupta was er vervolgens voor de harde data op het punt van onze footprint. Als chirurgen kunnen wij uitstekend bepalen welke instrumenten of hulpmiddelen of patiëntbezoeken eruit kunnen, maar we hebben geen tijd om naast ons werk de exacte impact op CO2-uitstoot en afvalstromen door te rekenen.”

Welke belangrijkste lessen en verrassingen kwamen er uit dit project naar voren?
“De fundamentele les is dat verduurzamen bijna nooit geld kost, maar juist geld oplevert. Daarom is duurzaamheid ook een vorm van kwaliteit net als toegankelijkheid en weerbaarheid. Minder grondstoffenverbruik betekent immers dat je middelen overhoudt om meer patiënten te helpen. Wat me specifiek opviel was de waarde van de 'hoe en waarom'-vraag onder vakgenoten. Het onderling bespreken van de techniek scherpt de geest. Veel handelingen bleken gebaseerd op ‘zo doen we het al jaren’ zonder actuele rationale. Verder blijkt dat een ingreep doen met drie in plaats van honderd instrumenten, zaken organisatorisch makkelijker maakt, en het proces veel minder kwetsbaar.”

Hoe gaan deze resultaten nu breed uitgerold worden binnen de Nederlandse ziekenhuizen?
“We zitten nu vol in de implementatie. Dat doen we via rapporten, animaties en webinars. Ook zorgverzekeraars zoals VGZ zijn zeer enthousiast; zij willen bij de zorginkoop concreet gaan vragen of een ziekenhuis de ‘Groene Ingrepen’ al toepast. Tegelijkertijd moeten we eerlijk zijn over de politieke realiteit. Er heerst een diepgewortelde vinkjescultuur en een regime van richtlijnen en infectiepreventie dat soms lastig te ontmantelen is. Zodra je systemen wilt aanpassen, stuit je op professionals wiens taak het is die systemen in stand te houden. We lopen soms echt tegen ‘hakken in het zand’ aan. Het is een politiek proces van lange adem om duurzaamheid een standaardonderdeel van elke visitatie te maken.”

Hoe zie jij de balans tussen persoonlijke keuzes en de noodzakelijke systeemverandering op de OK?
Op de OK zetten uiteindelijk vooral systeemveranderingen de meeste zoden aan de dijk. Neem de herbruikbare matjes die we in het UMCG hebben ingevoerd. In een centrum met 21 OK’s waar dagelijks meerdere ingrepen per kamer plaatsvinden, heeft dat een buitenproportionele impact die het individuele gedrag van één chirurg ver overstijgt. Na drie jaar hebben we Inmiddels schepen vol met matjes niet meer laten bezorgen.” 

Maar het blijft een schizofreen spanningsveld. Bijvoorbeeld, het dossier vliegen. Privé vlieg ik al jaren niet meer, maar professioneel wringt het. Ik ging twee jaar geleden bijvoorbeeld heerlijk met de trein naar Wenen voor het internationale schildkliercongres maar dat congres is dit jaar in Sydney... Ik moet daarheen om Nederlandse data van een landelijke studie te presenteren en heb er al acht maanden buikpijn van. Wel heb ik allang mijn lidmaatschappen van Amerikaanse verenigingen in 2018 opgezegd, (niet alleen vanwege de foorprint) maar deze internationale kennisuitwisseling blijft lastig te vervangen.”

Hoe ziet de ideale 'groene' toekomst er volgens jou uit op de operatiekamer?

• Het begint natuurlijk met kritische indicatiestelling: We moeten beseffen dat de groenste ingreep de ingreep is die je niet doet, omdat de gezondheidswinst voor de patiënt te beperkt is. Neem de Frail hip studie; een prachtig Nederlands initiatief. Maar als we dan toch gaan opereren is het van belang dat we een ‘groene time-out’ als vast onderdeel van de procedure krijgen. Dat betekent voor de start van elke ingreep tijdens de time out bespreken.
• Kritisch uitpakken: Geen instrumentensets, katheters of zuigbuizen openmaken tenzij ze op dat moment echt noodzakelijk zijn.
• Anesthesiekeuze: Een scherpe voorkeur voor propofol boven anesthesiegassen, die honderden jaren in de atmosfeer blijven hangen.
• (super) Steriel of schoon werken: We gaan straks wellicht drie categorieën van werken onderscheiden. Ten eerste super steriel werken, bij een hartklep of gewricht prothese kan ik me voorstellen dat je omloop mondkapjes omheeft, deurbewegingen minimaliseert en netjes afdekt. Maar bij een standaard procedure zoals een geperforeerd sigmoïd (semi vieze ingreep) kan er minimaal afgedekt worden, en hebben we alleen jassen aan om ons zelf te beschermen. Tot slot bij ‘mond- en kont’-procedures, gaan we geen steriele spullen meer gebruiken. Omloop en anesthesie hoeft bij de laatste twee categorieën ook geen mondkapje meer op (de Richtlijn infectiepreventie laat daar ruimte voor) omdat het niets bijdraagt.
• Slimme ventilatie: De ventilatiestand aanpassen aan de benodigde steriliteit; ventilatie vreet dertig procent van de OK-energie. Er is een correctie van de richtlijn van de ventilatie (SRI) waarbij we nu de stand kunnen aanpassen op het type ingreep.

Ter afsluiting: wat is je algemene indruk van het enthousiasme hiervoor onder chirurgen?
“Dit proces smaakt absoluut naar meer. Tijdens onze sessies met post-its en discussies zag ik chirurgen oprecht enthousiast worden van het uitwisselen van hun praktijk en slimmer inrichten van hun vak. Het plezier in dat proces is de grootste drijfveer. We doen als chirurgen veel meer dan deze zes ingrepen, dus we staan eigenlijk pas aan het prille begin van deze transitie.”